明報社論｜預設醫療指示重在溝通　安度晚年需訂照顧計劃｜全文

《維持生命治療的預作決定條例》本周五生效，市民可按法例訂明的標準表格，設立「預設醫療指示」或「不作心肺復蘇術命令」，表明在特定條件下拒絕接受醫治的意願。新規例對本港完善病人晚期照顧服務具有正面意義，而要使措施有效運作，重點在於訂立者跟家人和醫護人員要有清晰溝通，並穩妥保管指示文書，當局應盡量以一站式電子平台收納紀錄，方便救護人員緊急時可迅速取閱，了解病人意向。香港人口老化，本地長者和認知障礙症患者趨增，除了預設醫療指示，鼓勵市民晚年適時訂立全面「預設照顧計劃」，同樣值得推動。

向家人闡明意向免摩擦 遺失文件或致醫護誤解

早於2010年，醫管局已透過行政方式，為合適的末期病人訂立「預設醫療指示」（下稱「指示」）。因應社會不少聲音希望政府制定明確法律框架，規範「指示」涵蓋的事項、有效範圍、簽發和撤銷程序等，當局遂決定以立法方式處理。過往病人可於公立醫院或經私家醫生設立「指示」，各機構表格內容可能不一致。如今政府以法例列明標準，可便利醫治者依照病人意願行事。

根據新法例，有精神能力的成年人可在至少兩名見證人（其中一人須是註冊醫生）在場下，預先表明當自己喪失精神能力，將拒絕接受維持生命治療。「指示」只會在3種指明先決條件下生效，分別是患上末期疾病、處於持續植物人狀態或陷入不可逆轉的昏迷，又或罹患其他晚期無法扭轉的疾病。只要醫護人員知悉及信納「指示」屬有效，便有責任遵從。

「指示」能否順暢執行，減低病人家屬與醫護摩擦，重中之重在於訂立者事前有否與親屬充分溝通、互相理解。本地社會家庭觀念較重，在病人生命晚期照護上，家屬傾向有較多參與，往往同時身兼照顧者和決策者角色。出於對親人的感情或不捨，家人可能不願輕易放手讓醫護終止治療。不過，「指示」具法律約束力，包括病者家屬在內的任何人都無權推翻。如果病人臨終前，親屬不同意決定，醫護人員需要向後者解釋。訂立「指示」者就此應該做好自身責任，事先向家人明確說明個人意向，避免家屬與醫療人員起矛盾，加重雙方負擔。

實現病人意願的另一關鍵，在於醫治者能否清晰掌握「指示」紀錄。按照政策，訂立者可以紙本形式或儲存於政府「醫健通」系統的電子版本，向醫護出示「指示」，倘若改變主意，病人須銷毁所有「指示」文件，惟於現實裏，不能排除或有人丟失紙本文書、撤銷了實體文件卻忘記處理電子版本等情况，導致醫護人員誤解。

另外，主要適用於醫院以外環境的「不作心肺復蘇術命令」，現行制度只接受實體文書，醫管局為此會提供標準文件袋，建議病者放於顯眼位置，便利救護員識別。但在實際運作中，同樣可能有病人遺失文書。當局強調醫護在緊急環境下，毋須搜查病者物品以確認有否預設指令文件，以「如有疑問，救人第一」原則行事，大眾對此都會認同，但主事者也不妨探討容許相關文書儲存於「醫健通」平台是否可行，方便醫治者取閱。

晚年患病護理細節多 照顧方案助實踐自主

現今香港社會對生死事宜的忌諱比以往少，不少市民都能夠以平常心跟親友討論生命晚期或身後事等議題，但仍有部分人依然感到難以啟齒。當局有需要持續推展公眾教育，積極鼓勵市民在恰當時間，籌劃個人臨終照護安排，在「預設醫療指示」之外，也考慮制定更全面的「預設照顧計劃」（下稱「計劃」）。

人生晚期面對的健康和醫療問題，遠遠不止於「指示」所訂的是否接受維生治療，還包括許多日常護理細節，例如當無法吞嚥時是否接受用鼻胃管代替進食、採用什麼紓緩療程等。香港人口持續老化，長者住戶將愈來愈多，相應的護理需求亦自然擴大。另一方面，隨着年齡增長，患認知障礙症的風險將逐步上升，當病者慢慢失去自理和決策能力，怎樣在維護當事人尊嚴下，給予適切照顧服務，是個人家庭和公共政策都要面對的問題。

要提高病人晚期生活質素，於適當時機訂立「計劃」，能夠發揮正面作用。「計劃」旨在讓罹患重病者在仍有精神自決能力時，與親人、醫護人員溝通，制定一旦病情惡化時的醫療和照料安排，釐清病人對治療的期望、個人價值觀和選擇取向、希望完成的願望等。「計劃」本身沒有法律效力，但可作為一個整體的晚年照顧方案，涵蓋設立具約束力的「指示」。「確保末期病人及其家屬能夠得到適切的晚期照顧服務」，是當局提及的政策目標。當局應加強關於擬定「預設照顧計劃」的宣傳推廣工作，提高市民適時規劃個人晚年的意識，同時亦應研究增撥社區照顧和寧養服務資源，讓病者可以自主選擇在醫院或是家裏安度餘生。