威院誤餵正常餐予需食糊餐男病人後哽喉死　涉事醫護暫調離臨床崗位

威爾斯親王醫院一名要食糊餐的男病人，被餵食正常餐後哽喉死亡，院方指護士當時未發現病人要食糊餐，向家屬致歉。而涉事醫護已暫時調離臨床崗位。

涉事54歲男病人患有認知障礙症，曾經中風及需要進食糊餐，周三上午因精神狀態轉差，經救護車送往威院急症室求診，獲安排入住內科病房接受治療。

院方初步調查指，男病人入院時，醫生原本按其臨床情況，指示護士安排他「可耐受進食」，即可恢復進食平日食物，但病人入院時未有帶身份證明文件，院方當時為其登記「虛擬身份號碼」，而院方營養及膳食管理系統將使用「虛擬身份號碼」的病人，預設為進食正常餐。

病房護士當時未有檢視病人過往的膳食紀錄，所以病人當晚獲分派正常晚餐。到傍晚餵食時，病人服務助理發現病人不適，隨即停止餵食及向護士求助，醫護亦通知耳鼻喉科及深切治療科醫生，為病人取出氣道阻塞物，期間病人一度出現心臟停頓，情況持續惡化，當日深夜離世。

威院事後檢視病人病史，發現他因自身疾病要經常住院，言語治療師評估後，證實病人有吞嚥障礙，獲建議進食糊餐。

院方指非常關注事件，向家屬致歉並致以深切慰問，事發後已採取即時措施，包括提醒醫護人員，為病人安排膳食前，必須詳細評估病人臨床情況及飲食指示，以及檢視系統的飯餐設定。而涉事護士和病人服務助理已暫時調離臨床崗位。

院方已向醫院管理局總辦事處報告事故，並成立根源分析委員會詳細調查，八星期內完成報告並提出改善建議。

政府新聞公報

威爾斯親王醫院今日（九月十八日）公布一宗醫療風險警示事件：

一名患有認知障礙症、曾經中風及需要進食糊餐的54歲男病人，九月十六日上午因精神狀態轉差，經救護車送往本院急症室求診，獲安排入住內科病房接受治療。病人其後在餵食期間，出現哽喉及心臟停頓，並於同日深夜離世。

本院非常關注事件，隨即展開調查。初步調查顯示，病人入院時未有攜帶身分證明文件，院方當時為其登記「虛擬身分號碼」。醫生按照病人的臨床情況，指示護士安排病人可耐受進食（Diet as tolerated），惟醫院的營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐，而病房護士當時並未完成檢視病人過往的膳食紀錄以調整其飲食指示，故病人當晚獲分派正常晚餐。

傍晚約六時四十分，病人服務助理開始為病人餵食正常晚餐後，發現病人出現不適，隨即停止餵食及向護士求助。護士檢查後發現病人血含氧量下降，立即召喚當值醫護為病人吸痰及供氧，其後亦召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生，為病人取出氣道阻塞物，其間病人一度出現心臟停頓，情況持續惡化，於當日深夜離世。本院事後檢視病人的病史，發現病人離世前因自身疾病需經常住院，言語治療師評估後證實病人有吞嚥障礙，獲建議進食糊餐。

院方對病人離世感到非常難過，已約見病人家屬解釋事件，向家屬致歉及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。

院方在事發後已採取即時措施，包括提醒醫護人員為病人安排膳食前必須詳細評估病人的臨床情況及飲食指示，以及檢視系統的飯餐設定。涉事的護士和病人服務助理現已暫時調離臨床崗位。

院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處報告事件，並成立根源分析委員會詳細調查，八星期內完成報告並提出改善建議。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

根源分析委員會成員名單如下︰

主席：
袁家兒醫生
將軍澳醫院及靈實醫院行政總監

成員：
車錫英教授
香港中文大學醫學院那打素護理學院副院長（研究）

陳月華
醫院管理局經理（病人安全及風險管理）

陳德揚醫生
廣華醫院內科及老人科副部門主管

張淑宜
沙田醫院護理總經理

李麗珊
將軍澳醫院內科部門運作經理

黃詠妍醫生
明愛醫院內科及老人科顧問醫生

庾慧玲醫生
新界東醫院聯網服務總監（質素及安全）